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2015-2016年太原市基本医疗保险定点社区卫生服务站(中心)服务协议书
发布时间:2015-11-25   作者:本站编辑  浏览次数:
文件说明
    

 

甲方:太原市医疗保险管理服务中心

乙方:

丙方:

为了更好地执行国家和省、市关于建立医疗保险制度的各项规定,为参保人员提供优质便捷的医疗服务,经甲、乙、丙三方协商,订立如下协议:

                  第一章    

丙方通过太原市人力资源和社会保障局基本医疗保险定点资格认定后,经甲方验收合格,确定为太原市基本医疗保险                     定点社区。

第二条 丙方必须严格执行国家、省、市制定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围的支付标准。在诊疗过程中严格按照因病施治的原则,合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用,努力减轻参保人员的医疗负担。

第三条 方要严格按照太原市人力资源和社会保障局《关于城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金由首诊医疗机构延伸到社区卫生服务机构使用的通知》(并人社发〔201338号)文件,与首诊医院共同为周边参保居民做好医疗服务,建立健康档案;执行好双向转诊制度,逐步提高参保居民首诊医院签约率;开展好城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。关联首诊医院名称:             关联首诊医院编号:            

甲方负责太原市辖区内医疗保险的医疗服务管理结算与监督,对乙方基金支出进行监督考核管理。乙方负责本辖区内定点社区的日常监督管理和费用结算。

第五条 丙方要在社区的显要位置悬挂医保政策宣传栏和就医流程、投诉箱、投诉电话、社保(IC)卡使用规则牌。

第六条 丙方从业人员应全部参加社会保险。

第七条 为了确保参保人员正常购药、就医,在非客观因素的条件下,新准入或变更后的社区在两年内不得变更法人、名称、地址,如有特殊情况变更,必须向甲方提出变更申请。

第二章   网络管理

第八条 丙方的用户微机编号为:             。读卡器 PSAM卡号为:             丙方要妥善保管好用户微机编号和读卡器。丙方所使用的读卡器必须经甲方正规备案并且只能在其所备案的地点使用,不得转借、转让、延伸使用。同时不得让其它非定点药店、社区在该读卡器上刷卡,然后返还现金,即人为延伸服务。

第九条 丙方所使用的网络线路必须经甲方正规办理,并且只能在所确定的地点使用,不得随意转接或延伸使用。

第十条 丙方要根据甲方的要求建立用于医疗保险业务的网络信息系统,制定相应的管理制度,及时、完整、准确地上传下载有关数据,确保医疗保险业务的正常运行。

第十一条 丙方每日至少登录一次甲方网站,及时了解甲方发布的各种信息。

第十二条 丙方每日至少登录一次业务软件,注意查看信息发布内容,及时下载甲方的有关通知信息,建立相关政策文件夹,并主动学习、执行中心相关政策。由于丙方原因未及时了解甲方信息而影响工作的,由丙方承担责任。

第十三条 丙方要设置医保专用服务窗口,用于办理社保(IC)卡的挂失、密码修改等相关事务;居民医保持《太原市城镇居民(大学生)基本医疗保险诊疗手册》即可进行门诊统筹消费;承担离休医保的,要开辟离休干部医疗保障“绿色通道”,有条件的社区应该为行动不变或卧病在床的离休干部提供送医送药等上门服务,同时要做好登记备案。

第三章   就医管理

    第十四条 丙方要在卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》注册的诊疗科目范围内进行服务,不得超越范围服务。

第十五条 丙方要严格遵守卫生行政部门颁发的《处方管理办法》(卫生部令第53号文件)规定,参保人员使用社保(IC)卡在定点社区门诊就医时,可自主决定购药方式,不得加以限制。单次消费200元(含200元)以上,经社区医保负责人审核,并在《大额消费登记本》登记备查(离休干部、城镇居民需特殊标明)。由于丙方登记失误,造成的损失,由丙方负责,记录保存二年以上备查。

第十六条 丙方在为参保人员服务时要认真核实职工社保(IC)卡;城镇居民要核实《太原市城镇居民(大学生)基本医疗保险诊疗手册》,并在《诊疗手册》上做好就诊记录。如本人不能亲自购药的可由其委托人持本人社保(IC)卡、医疗手册、身份证(或户口簿)办理,丙方要在《非本人持卡消费登记本》登记被委托人的有效证件和联系电话备查(离休干部、城镇居民需特殊标明)。记录保存二年以上备查,本人和非本人持卡在定点医疗机构消费时,密码为初始密码的,定点医疗机构要拒绝消费,并有义务告知消费者凭本人身份证修改密码后,方可使用。

第十七条 丙方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法实施条例》(国务院令第360号),加强药品进、销、存管理;药品来源必须符合国家和山西省规定的主渠道进药;进货发票、明细清单必须齐全、完整,包括药品的(通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购货日期、购进价格)以及药监部门规定的其他内容;药品台账必须做到账目清楚,记录有序;妥善保存盘点表及原始进货单据,以备甲方检查。

第十 丙方要做到上传费用有依据,并妥善保存好涉及上传费用的各类凭证。涉及处方药的保存好处方,非处方药保存好销售小票,涉及诊疗费用(含推拿、按摩、针灸、换药等处置费用)的凭证,涉及中草药的保存好处方,以上凭证要求保存二年以上备查。未经甲方批准,不得为离休人员提供康复、理疗、针灸、按摩类服务;经批准允许提供服务的,无论是刷卡消费还是现金垫付,都要有诊断依据、治疗方案、疗程、治疗单、疗效评价等,相关凭证单独保存并建立详细的登记备案制度。

第十九条 丙方要建立健全医疗服务、医疗收费等内部管理和监控机制,要有专人负责医保工作。及时公示定点社区医疗费用收费标准,特别是大型检查项目和特殊医用材料的收费标准,同时报甲方备案。要保证参保人员的消费知情权,在使用自费医疗服务项目和药品时,要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。

第二十条 丙方要严格按照《太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法的相关规定》执行,享受门诊慢性病人员统一使用《太原市城镇基本医疗保险诊疗手册》由丙方详细填写。

第二十一条 丙方在接诊离休人员就医时,需要按照全处方管理,即无论现金、社保(IC)卡消费,无论处方药、非处方药,都必须开具复式处方,一份交患者报销时用,一份保存于社区备查(开药剂量:急性病3-5天、慢性病7-14天、同类药品不超过2种。开药范围:1.按照《医保目录》执行,注意限制条件;2.需要超目录、超限制的要经本人同意,并在发票上或手册中注明“自费”字样;3.原则上只开《手册》记录中确诊的病种用药,增加新药须要有开药依据;4. 中草药:三味以下中药处方不予报销,用于保健、美容、调养、养生、食疗、减肥的处方,如:泡脚、美容、煲粥等不予报销,并注明自费字样。开药原则:1.坚持能口服不打针,能打针不输液原则。需要输液的要有明确的诊断和用药依据,杜绝过度治疗、预防性治疗;2.坚持抗生素使用原则,必要时需药敏实验。金额限制:<200/次,确需超额的需站长审批并登记在册),并将每次就医信息详细、完整、真实的记录在《离休干部诊疗手册》内,以备甲方为离休干部报销时查阅。

第二十二条 方要向现金垫付的离休干部提供机打发票,确保患者名字、药品名称、单价、数量等信息正确无误,财务收费章要清晰,社区单位要明确。必须实时上传离休干部现金垫付的医疗消费明细(包括甲类、乙类、丙类、自付等所有医疗消费项目)。

第四章   结算管理

第二十三条 丙方应按规定于次月1-5日(节假日顺延)及时将核对无误的上月医疗费用数据报表盖单位公章后报送甲方、乙方,进行对帐。丙方要在规定时间按时结算,如当月不结算者,甲方、乙方一并在年底分期支付。连续三个月不结算的,暂停其定点服务。离休费用按季度结算,费用少的可在次年初,一次性结算上年度费用。

第二十四条 丙方每年的最后一个月需结算的金额做为保证金(含门诊慢性病结算金额),甲方根据日常监督及有关行政部门年终考核结果给予支付。如有违规保证金不够扣除时,在下月延续扣除。

第二十五条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理采用“属地管理,按月结算”的方式。丙方应按规定于次月1-5日(节假日顺延)及时将核对无误的上月医疗费用数据报表盖单位公章后报送乙方,进行对帐。丙方要在规定时间按时结算,如当月不结算者,甲方、乙方一并在年底分期支付,连续三个月不结算的,暂停其定点资格。

第二十六条 离休干部医疗保障机制为自行统筹、单独管理。采用“按月对账、按季支付”的结算方式。季度结算根据日常监督、投诉、门诊报销、年终(中)检查等情况进行。每年最后一个月的费用作为保证金(如有违规保证金不够扣除时,顺延扣除),在离休干部医疗保障年终考核后给予支付。

第二十七条 丙方因名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址等项目变更时,在卫生部门等相关部门审核变更后,按照《关于规范基本医疗保险定点零售药店和定点社区卫生服务机构办理变更有关问题的通知》(并医险中心字〔2011193号)文件规定及时办理变更手续。

第二十八条 丙方如需更改结算偿付资料(如:开户银行、银行账号、开户行号、户名等),应于申请费用结算前,以书面形式通知甲方、乙方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的,由丙方负责。

第五章   监督管理

第二十九条 甲方、乙方根据基本医疗保险及定点社区的各项管理办法对丙方医保行为进行监督检查。对出现的违规事件,除按本协议处罚外,同时根据《太原市社会医疗保险定点零售药店监督考核细则》(并医险中心字〔2011155号)文件扣相应日常考核分。

第三十条:甲方实时对丙方进行网络监控,根据每日网上监控情况通报,对丙方进行日常考核,考核结果将在日常考核分中扣减。

第三十一条 甲方、乙方就参保人员对丙方的投诉,有权根据投诉内容对丙方进行监督检查。

第三十二条 甲方、乙方根据医疗保险管理需要,请丙方向甲方提供相关帐单、处方、收据等相关资料,或派人赴丙方检查,丙方要积极配合,不得拒绝,故意拖延。不能提供相关资料或提供虚假资料而影响调查取证工作的,甲方、乙方可暂停其医疗服务协议。

第三十三条 甲方、乙方发现丙方的违规事件,丙方要签字并及时整改,拒绝签字的由甲方、乙方两名以上工作人员或义务监督员签字确定违规事实,将加倍处罚。

第三十四条 丙方未按规定办理变更手续的,甲方暂停其定点服务。

第六章  违约责任

第三十五条 甲方如果发现参保人员用社保(IC)卡在丙方支付基本医疗保险目录以外项目的,一经查实,按违规金额的五倍收回,暂停医保业务三个月,在社会上造成不良影响,情节严重的处以二万元以内的违规费用。未取得职业资格,超范围服务的其费用由丙方承担,并处以二万元以内的处罚。出现其它违规事件或违约行为以及考核不合格的,甲方有权终止协议,并建议有关部门取消定点资格。

第三十六条 丙方未按甲方规定购置、使用读卡器的,一经发现,即予没收,并暂停其医保业务三个月进行整改,同时处以二万元罚款。整改期间发生的社保(IC)卡费用不予结算,已经结算的,在下月结算中扣除。整改经甲方验收合格并写出承诺书后予以开通。

第三十七条 丙方未按照甲方规定使用医疗保险信息系统及网络线路的,一经发现,甲方立即停止丙方的网络信息系统使用权,并暂停其医保业务三个月进行整改,同时处以二万元罚款。整改期间发生的社保(IC)卡费用不予结算,已经结算的,在下月结算中扣除。整改经甲方验收合格后予以开通。

第三十八条 丙方未按照甲方规定要求上传下载数据,造成严重后果的,甲方将暂停其医保业务进行整改,整改期间发生的社保(IC)卡费用不予结算,同时造成的损失由丙方承担。已经结算的,在下月结算中扣除。整改经甲方验收合格并写出承诺书后予以开通。

第三十九条 甲方、乙方将根据网上监控情况,对丙方某一种药品销售药占比和目录对应情况进行监控,丙方有被通报的,将给予日常扣分和暂停支付三个月的处理。丙方未按规定上传离休干部现金垫付的医疗消费明细(包括目录内及目录外的所有医疗消费明细),所造成的损失由丙方负责。

四十丙方为离休人员服务时,不得编造病情,随意开药、开搭车药、预防性用药、防止反复输液、过度医疗,一经查实,按违规金额的五倍收回,暂停支付一至三个月,在社会上造成不良影响,情节严重的处以二万元以内的违规金额

四十一未经批准为离休人员提供康复、理疗、针灸、按摩的,一经查实,其费用由丙方承担,并按违规金额的五倍收回,暂停支付一至三个月,在社会上造成不良影响,情节严重的处以二万元以内的违规费用

第四十二条 丙方有下列违规行为之一的,甲方不与丙方签订协议,已签订协议且不到期的,从发生违规行为次月起终止协议。

()门诊登记造假,即在门诊登记簿上编造参保人员的基本情况和诊疗情况,使门诊登记内容与真实情况不相符的。

()销售假、劣药品或过期药品的。

()擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医保记账的。

()采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。

()串换药品(诊疗项目、医用卫生材料、服务设施)、以药换药、以物代药的。

()攻击医保网络,擅自改动信息系统。

()受到卫生行政或其他管理部门通报批评的,违规行为被媒体曝光或上级部门查处的,给甲方带来重大负面影响的。

()暂停结算期间没有进行有效整改的。

()违反国家物价、医疗保险等政策造成医疗保险基金损失的。

()年度考核评价为不达定点标准的,其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

四十三 丙方被甲方暂停或取消基本医疗保险或离休干部医疗保障业务任意一项的,一并暂停或取消所有定点业务。

第七章   争议处理

第四十四条 本协议执行过程中如发生争议,三方可协商解决,也可以向太原市仲裁委员会申请仲裁。

第八章    

第四十五条 本协议有效期自二○一五年一月一日起至二○一六年十二月三十一日止。三方签字盖章之日起生效。

第四十六条 本协议未尽事宜,三方可以换文的形式进行补充,经三方签字盖章确认后,与本协议具有相同法律效力。

第四十七条 丙方未参加有关行政部门年审或年审不合格的,视同终止服务协议,相关医疗费用不予结算。

第四十八条 丙方因各种原因申请暂停服务协议的,可在本协议有效期满前恢复,否则视同自动放弃服务协议。暂停医保服务期间发生的医疗费用,甲方不予结算。

第四十九条 协议期满,根据上年度考核结果等项目进行续签。

本协议有效期贰年,自三方签字盖章之日起生效。

第五十条 协议签订之后,基本医疗保险、城镇居民医疗保险、离休干部医疗保障均应遵照执行。

第五十一条 本市有新实施的规定,与本协议相冲突的,按新规定执行。

第五十二条 本协议一式三份,甲、乙、丙三方各持一份,具有同等效力。

甲方:   (盖章)               乙方:    (盖章)

                                 

    法人代表:                    法人代表:

                                     

丙方:   (盖章)

 

法人代表:

     

 

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