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关于开展2015年度城镇基本医疗保险定点机构服务管理考核有关事宜的通知
发布时间:2016-01-15   作者:本站编辑  浏览次数:
附件:关于开展2014年度城镇基本医疗保险定点机构服务管理考核有关事宜的通知(并人社医发[2014]104号) 附件:2015年度考核评分表
文件说明
    

 

并人社医发〔2015〕68号
各城镇基本医疗保险定点机构,各有关单位:
根据国家和省、市城镇基本医疗保险定点机构管理规定,由市人社局牵头会同有关部门,对我市城镇基本医疗保险和离休干部医疗保障的定点医疗机构、定点零售药店进行年度考核。现就有关事宜通知如下:
一、考核范围
凡于2015年底前取得太原市城镇基本医疗保险定点资格,并与市医疗保险管理服务中心签订服务协议的医疗机构(包括社区卫生服务机构)和零售药店(简称:定点机构)均在考核范围。
二、考核内容及形式
年度考核以自检、集中汇审、实地抽查、网络监控、群众走访等多种形式结合进行。
考核内容重点以下列项目为主:
(一)为参保人员(包括参加医疗保障的离休干部)提供医疗服务情况;
(二)基本医疗保险管理工作开展的情况;
(三)基本医疗保险服务协议执行的情况;
(四)定点机构及工作人员资质是否齐全有效及变更情况。
定点机构考核内容及评分标准按《关于开展2014年度城镇基本医疗保险定点机构服务管理考核有关事宜的通知》(并人社医发〔2014〕104号》文件附件3或4规定执行,其中,附件3《太原市城镇基本医疗保险定点医疗机构考核内容及评分标准》中考核内容及评分标准变动如下:
1、第5条“网络管理”部分的评分标准中增加“不实时上传住院费用扣1分/人”;
2、第9条“住院管理”修改如下:
9
住 院
 
管 理
1.病人在住院期间不得办理中途出院手续,同种疾病在同一医院办理出院后,在10天内不得办理入院手续;
2.不得挂床住院;
3.冒用参保人员身份住院;
4.单病种管理;
5.诊疗手册管理;
6.临床路径工作开展情况;
7.一日清单落实情况;
8.严格执行抗生素使用的分级管理规定;
9.床头卡、住院患者一览表是否有医保标识;一览表中住院数是否与实际人数一致
10.住院患者符合入院指征,治愈患者及时办理出院,病程记录及时,记录间隔不得大于三天(现场查看在院病人病历);
11.不得减免政策性个人自付费用;
12.推诿患者行为。
1项根据网监日常处罚扣0.2分/次;
2项每发现一例扣1分,并按协议相关条款进行处罚;
3项每发现一例扣40分;
4项单病种病历未按单病种管理,每例扣5分;
5项无手册、无记录扣0.5分,记录不规范一项扣0.1分;
6项未开展扣1分;
7项无扣1分;有但未每日交患者扣0.5分;不符合标准的扣0.5分;未执行扣1分;
8项未执行扣1分;
9项未标识扣0.5分,人数不符扣1分;
10项不符合入院指征收入院的扣3分,未及时记录病程扣1分/例;
11项发现一例扣2分;
12项根据日常监督及投诉情况,查证属实扣2分
根据《山西省深化医药卫生体制改革2015年工作要点》(晋医改组发〔2015〕3号)要求,2015年开展县级公立医院改革和试点城市公立医院改革的定点医疗机构,药占比考核指标按40%标准考核,超出部分按城镇基本医疗保险定点医疗机构考核内容及评分标准规定扣减考核分。
三、时间安排和组织实施
(一)自查阶段
各医疗保险定点机构按附表要求项目组织自查,并将下列材料于2016年2月底前报市人社局医疗保险处或市、县(市、区)政府价格主管部门。
1定点机构资质审核表(见并人社医发〔2014〕104号中附件1或2),并附定点机构资质复印件,上报市人社局医疗保险处。
2、按《关于加强太原市城镇医疗保险定点机构价格监管工作的通知》(并价办字〔2013〕34号)和市政府价格主管部门相关规定,各定点机构上报资料分别报送市和县(市、区)政府价格主管部门。具体报送部门按并人社医发〔2014〕104号中附件5执行。
(二)考核阶段
市人社局医疗保险处负责定点机构的资质及上报材料的审核;市政府价格主管部门负责各定点机构收费及价格执行情况的审核;医疗保险管理服务中心负责组织相关科室及专家组成检查组,对定点机构的服务、管理、收费等各项工作,以日常检查、网上监控、抽查住院门诊病历、深入实地检查等方法进行考核检查,考核结果统一按“一院(店)一表”量化评分。
清徐县、古交市、阳曲县、娄烦县辖区内的定点机构实地考察由县(市、区)人社行政部门牵头,组织县(市、区)医保经办机构进行。检查结果按规定及时报市医疗保险管理服务中心。
(三)汇总公布阶段
2016年4月15日前各考核部门将考核结果报人社局医疗保险处汇总。考核汇总结果报局领导审核批准后于2016年4月底前公布。
(四)对承办大病保险公司考核
按照省人社厅规定和市人社局工作安排,由市人社局医疗保险处会同医疗保险经办机构及专家组成考核组,对承办我市城镇职工、居民大病保险业务的商业保险机构进行年度考核,考评标准按山西省人社厅、卫生厅《商业保险机构承办城乡居民大病保险业务考核暂行办法》(晋人社厅发〔2013〕72号)执行,考核结果量化评分,考核结果与保证金返还挂钩。
四、考核结果
(一)对各定点机构考核结果分为合格、限期整改和不合格三类。考核得分70分(含70分)以上为合格;70分至60分为限期整改1个月,医疗保险服务业务暂停,整改期满后,由市人社局组织复查,重新验收合格后方可恢复医保业务;60分以下为不合格,取消定点资格,两年内不受理其定点资格申请。
(二)按考核结果得分返还定点机构保证金。得分为95分以上(含95分)保证金全部返还。得分95分以下,每降低1分保证金返还减少1%(离休干部定点机构的保证金返还减少2%)。同一问题在保证金内的年度考核扣款与违规处罚不再重复。
(三)对承办我市城镇职工、居民大病保险业务的商业保险机构考核结果分为:合格、限期整改、不合格三类,70分(含70分)以上为合格,70分至60分(含 60分)限期整改,60分以下为不合格,将解除承办合同。90分以下每扣一分,保证金返还减少1%。
根据考核结果,各部门按规定期限抓好落实工作,对合格机构,医疗保险管理服务中心应续签服务协议。对限期整改机构,医保部门应跟踪监督,按期验收。市医疗保险管理服务中心做好保证金扣留测算和按期返还工作。
未参加年度资质审核和服务管理考核的定点机构按自动放弃医疗保险定点资格处理。
考核过程中,发现定点机构有严重违规、违纪行为的,市人社行政部门牵头会同相关部门按有关法律法规及定点机构签订的医疗服务协议另行处理。
定点机构年度检查考核工作是基本医疗保险制度建设的重要环节,各定点机构在年审考核工作中,一是要做好自查,按时提供考核所需上报材料;二是要积极配合检查组顺利开展年度考核检查;三是定点机构和检查组人员严格按照中央八项规定,切实转变工作作风,不设宴请,不收送礼金。检查考核部门在工作中要坚持公平公正评分,廉洁行政,按照工作步骤、时间安排、考核标准保质保量完成年审考核任务。
联系方式
市人社局医疗保险处:
地 址:桃园三巷11号304房间
电 话:4220223
市级价格主管部门医疗卫生价格检查处室:
地 址:北大街中段75号605房间
电 话:3020528
 
                  太原市人力资源和社会保障局
2015年12月15日
 
太原市人力资源和社会保障局              2015年12月15日印发
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